朱兰讲师：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：肾衰竭妇外科副 副校长，教授，博士分析生导 师，中亦会华医学亦会妇外科分亦会盆 最上层学四组副部长为副秘书

药物疗法

荷尔蒙 多惯用裹绝经期疗法，病患年末经量多，经睾丸内膜临床分析检查和除外恶性变后，临床分析上惯用甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每年末用量< 250 mg，以免男性化。该疗法方案没有太多分析和古文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮疗法肌瘤适于证为：疼痛明显，不愿切除的45岁以上病患，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善临床分析疼痛;年末经量多、相当严重贫血、因服用铁剂有不良反应当而又不愿输血，希望通过药物疗法使血红蛋白水平但亦会后再切除者;有切除高危因素或有切除禁忌证者;因病患本身某些原因希望暂时或坚决不切除者。 米非司酮疗法剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个年末可使肌瘤密度缩小30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对睾丸肌瘤的治果进引一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮疗法3个年末。结果表明，疗法四组病患年末经期失血量显著减缓，血色素水平提高且睾丸肌瘤密度缩小，但有睾丸内膜增生的不良反应当(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应当为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长期以来使用，以防显现抗糖皮质激素的不良反应当。值得注意的是，米非司酮在中亦会国药品说明书上现今没有对睾丸肌瘤疗法的适于证，故有医疗纠纷的隐患，在临床分析疗法上应当慎重，要与病患充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，长星期与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤缩小达到疗法的目的。疗法睾丸肌瘤的适于证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6年末可使瘤体缩小20%～77%，多劝告应当用3个年末，瘤密度一般减缓35%～65%。GnRHa不良反应当主要为潮热、阵汗等低雌二醇更年期疼痛，一般显现在应当用GnRHa后的4~8周，4个年末达高峰;长期以来应当用GnRHa还可致骨代谢的诱发。所以对于GnRHa疗法超过3个年末者应当加用雌二醇或雌孕激素联合的反向添加疗法，使雌二醇水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平约30～45 ng/L)。反向添加疗法时应当注意同时补充钙剂。 其他药物疗法 包括达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性雌二醇受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应当用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度聚焦激光(HIFU) HIFU的基本原理 HIFU的疗法是通过聚焦方式(换能器曲面聚焦，透镜聚焦或阵列聚焦)，将激光源发出的声能量聚焦于人体其四组织内某一点，形成一个声强较高的聚焦北区，经过激光波与其四组织细胞一定星期的相互作用，破坏聚焦北区内的其四组织细胞。聚焦北区内其四组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使其四组织显现凝固性水肿，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适于证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛惯用临床分析并缺乏大样本远期随访结果，故目前对切除适于证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU疗法睾丸肌瘤适于证及禁忌证如下。 HIFU的适于证：已完成不孕，但由于某些原因不愿切除并希望沿用睾丸，瘤体< 10 cm的肌内层间肌瘤病患。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内睾丸肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有压迫感或睾丸>分娩20周;④病变相当严重;⑤激光聚焦原计划的靶北区与皮肤距离<1 cm者。⑥腹部有纵引瘢痕的病患(因瘢痕可大量吸收激光波，导致连续性过热甚至灼伤皮肤，因素HIFU聚焦效果。纵引切口瘢痕上亦会在HIFU的疗法北区内，故不劝告使用HIFU疗法。低位腹部横切口可避开HIFU聚焦北区，故可使用HIFU疗法)。 HIFU的相对禁忌证：①密度较大的后内层肌瘤，易引起皮肤及盆腔深部周裹器官的烧伤;②水肿下肌瘤，因易引起忍术后年末经量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 疗法时聚焦激光的功亲率一般来说应当根据病患的情况进引个体化选择，避免疗法时功亲率过大而再次发生其四组织烧伤。劝告聚焦激光距神经束的距离>4 cm。为减缓烧伤疗法北区皮肤，忍术前要极好的备皮，忍术后可进引连续性冷敷。忍术中亦会只能注意连续性匀涂抹皮睽激光作用力剂，不必唯水滴。腹水主要是因鼻腔受热水肿所致，HIFU疗法时应当但亦会靠近鼻腔内层，忍术后应当大量饮水，抗炎风湿疗法，3~7 d可恢复但亦会。，忍术后病变及排液是由于忍术中亦会烧伤邻近睾丸内膜其四组织或睾丸内膜下肌瘤疗法后水肿剥落形成创面所致，故忍术中亦会聚焦激光应当有别于准确，适当时忍术后可给以腹水风湿疗法，未经许可房事至明年年末经结束。 睾丸动脉血栓(UAE) UAE的基本指征 睾丸肌瘤血栓忍术是近来演进的一种睾丸肌瘤的泌尿系统疗法方法有。UAE疗法原理为肌瘤结节对UAE后导致的急性囊肿比较敏感，再次发生水肿、瘤体缩小甚至消失。同时睾丸完整性因分枝循环组织起来而可不因素。UAE的基本指征为疼痛性睾丸肌瘤不只能要沿用不孕功能。UAE疗法主要注意事项同HIFU，要举动似乎恶变的睾丸肌瘤。其他禁忌证包括相当严重的造影剂过敏、高血压不全及凝血诱发。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较差，MRI等具体方法有检查和可鼓励病患腺肌症。并且由于UAE似乎引起卵巢功能败血症，忍术前、忍术后应当测基础上皮细胞异位(FSH)及雌二醇水平。 UAE的忍术后随访 UAE成功亲率约为90%。，忍术后几周内年末经诱发或肌瘤压迫疼痛即缓解。上亦会肌瘤亦会长星期衰退，达峰星期在忍术后3~6个年末，可测量的肌瘤衰退有时亦会长星期1年。忍术后随访根据临床分析疼痛、激光或MRI测量肌瘤一般来说。古文献报道UAE忍术后3个年末、6个年末、1年、2年的疼痛缓解亲率分别为90%，92%，87%和100%;忍术后3个年末、2年的肌瘤密度缩小分别为29%和86%;大部份肌瘤血供消失，睾丸血运和血管阻力无因素。 Naguib等一项睾丸肌瘤的前方与治果的回顾性分析断定，水肿下肌瘤在3个年末和1年时密度减小最明显，而浆膜下肌瘤的缩小比亦然最不明显。UAE疗法带蒂肌瘤也有不错结果，一项大规模单中亦会心路由表分析报告29亦然就诊的31枚带蒂肌瘤病患，经长期以来随诊(中亦会位星期33个年末)，睾丸及带蒂肌瘤密度分别减缓37%和33%，蒂直径大约减缓0.3 cm(13%)，大约带蒂肌瘤梗死之内达87%，无肺炎显现。 Ambat等将睾丸肌瘤病患随机分四组进引UAE疗法和整形下睾丸血管闭塞切除。6个年末随访时断定，病患在年末经量减缓，睾丸密度及单个肌瘤密度方面没有显著性差异，但UAE四组的病患在疗法后第1天的痉挛评级远高于整形四组(P=0.0002)。 所以UAE忍术后因睾丸急性囊肿引起盆腔痉挛关键问题值得高度重视和检视。忍术后可即刻给以镇痛疗法，如忍术后病患近乎镇痛燃气(PCA)，非甾体类解热镇痛药(NSAIDs)对忍术后痉挛亦相当必只能。UAE忍术后显现相当严重肺炎时似乎只能要急诊引睾丸切除忍术，虽然较少再次发生，但对任何情况下不情愿切除睾丸的病患都是UAE的禁忌证。 忍术后分娩关键问题 忍术后大部份病患可但亦会分娩。但更进一步分析看出，UAE忍术后较肌瘤去除忍术后外科肺炎增多，尤其是并发症、自然流产、胎盘诱发及孕妇病变。因此对希望不孕的病患仍劝告首选肌瘤去除切除。也似乎显现忍术后闭经、卵巢功能败血症、忍术后只能切除睾丸及肌瘤中亦会风等关键问题，目前还却是长期以来的临床分析资料。因此必只能符合谨慎地开展此项疗法关键技忍术，不断总结经验。 小结 睾丸肌瘤非切除疗法有其适于之内，与切除疗法互补存在，只能妇外科故人不断更新基本知识，为病患提供很好的疗法。